患者李某,主因“咳嗽、咳痰5天,加重2天。”入住銀川易德中醫醫院。
現病史:患者5天前不慎受涼后出現咳嗽、咳痰,打噴嚏、流鼻涕,伴咽痛,肌肉酸痛,汗多,惡心,無發熱,無痰中帶血,無呼吸困難,就診于我院門診給予口服中藥湯劑以“疏風散寒、宣肺止咳”治療,咳嗽、咳痰,咽痛、肌肉酸痛較前減輕。2天前患者再次受涼后出現咳嗽、咳痰較前加重,痰白、質稀,易咳出,伴氣短、乏力,無發熱,無痰中帶血,為求中醫治療,前來就診于易德中醫醫院門診,行胸部CT示:雙肺少許條索灶鈣化灶,雙肺微小結節(2-3mm),必要時復查。附見脂肪肝,肝內囊性灶,左腎竇囊性灶。為進一步治療,門診擬“支氣管炎”收住。入院癥見:患者咳嗽、咳痰,痰少、色白,易咳出,胸悶、氣短、乏力,鼻塞,心慌、心悸,汗多,口干,咽干咽癢,咽部異物感。無發熱,無痰中帶血,無呼吸困難。胃脹不適,納可,睡眠差,入睡困難,易醒,二便調,近期體重未見明顯改變。
輔助檢查:腹部彩超示:脂肪肝(中度),雙腎結晶體、左腎集合系統分離、左側輸尿管內徑增寬并結石,門靜脈、膽、胰、脾、雙腎均未見異常。
首診:患者有外感風寒病史,咳嗽、咳痰,胸悶氣短,乏力,舌淡紅、苔薄白,脈浮緊,咽喉充血、充血,劉教授制定了給予中藥湯劑以“疏風解表、止咳化痰”為主,兼以“益氣健脾”的治療方案,以荊防敗毒散+射干、白前、前胡、紫菀、款冬花、姜半夏、百部、川貝母等化痰止咳藥物+黃芪、炙黃芪、人參以益氣扶正。
二診:經治療,患者咳嗽、咳痰減輕,胸悶氣短改善,乏力較前緩解,咽喉無充血、水腫,訴感腰部酸困疼痛,尿頻,患者既往有“左腎結石”病史,此次腹部彩超示左側輸尿管內徑增寬并結石,故劉教授予以補中益氣湯+雞內金、海金沙、石韋、金錢草等藥物利石通淋,并結合消結石外敷方:石韋、雞內金、當歸、海金沙、金錢草、烏藥、川牛膝、醋香附、小通草等加強利石通淋作用。
三診:經治療,患者無明顯咳嗽、咳痰,腰部酸痛緩解,守上方,出院帶藥7付繼服,1周后患者訴無明顯咳嗽、咳痰,無腰部酸痛,復查腹部彩超示輸尿管結石已消失。(撰稿:馬瑞霞大夫)
|